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2016/10/1無痛內視鏡面面觀-高雄榮總健康管理中心、胃腸肝膽科林恭弘醫師
日期:2016-10-01 13:11:11 | 瀏覽次數:2491
主題:無痛內視鏡面面觀
受訪者: 高雄榮總健康管理中心、胃腸肝膽科林恭弘醫師
1. 簡介消化道內視鏡
A. 為何需做消化道內視鏡?
(1) 胃鏡
a. 上腹不適
b. 胃酸逆流、胸口灼熱或其他不適、咽喉異物感、慢性喉痛、慢性咳嗽等胃食道逆流症狀
c. 解黑便或血便,疑食道、胃或十二指腸病灶出血
d. 貧血、食慾不振、體重減輕,懷疑上消化道腫瘤所致
e. 幽門螺旋桿菌相關疾病之診斷、治療成效評估、追蹤
f. 食道癌、胃癌高風險族群之篩檢及追蹤
g. 慢性肝病、肝硬化是否併發食道或胃靜脈曲張,及其治療、追蹤
(2) 大腸鏡
a. 腹部不適,疑大腸病灶所致
b. 血便,疑大腸病灶出血
c. 解便習慣或糞便型態改變,疑大腸腫瘤所致
d. 貧血、食慾不振、體重減輕,懷疑上消化道腫瘤所致
e. 慢性腹瀉,疑發炎性腸病變或特殊感染
f. 大腸癌高風險族群追蹤
g. 大腸瘜肉診斷、切除、追蹤
(3) 內視鏡超音波、內視鏡逆行性膽胰道攝影術(膽管鏡)、小腸鏡
a. 內視鏡超音波:食道、胃或十二指腸黏膜(上皮)下結節或腫瘤診斷,上消化道周遭器官,如縱膈腔淋巴結、胰臟、總膽管及膽囊病灶之診斷、取樣、治療
b. 內視鏡逆行性膽胰道攝影術(膽管鏡):膽胰管病灶診斷及治療,如取石、總膽管腫瘤取樣、狹窄處支架置放等
c. 小腸鏡:腹痛、解黑便或血便、慢性腹瀉或營養不良,疑小腸病灶所致
2. 消化道內視鏡之不適
A. 胃鏡之不適
(1) 咽部麻醉噴藥:嗆
(2) 咽部嘔吐反射:胃鏡通過時引發,年輕及女性較敏感,隨施行時間逐步加重
(3) 吞嚥及嗆入
(4) 充氣、腹脹
B. 內視鏡超音波、內視鏡逆行性膽胰道攝影術(膽管鏡) 、小腸鏡:與胃鏡雷同,但因內視鏡管徑更粗,施行時間更長,更為不適
C. 大腸鏡之不適
(1) 大腸鏡鏡身頂住腸壁之脹、痛感:髮夾彎;通常在進入時會痛,退出過程時會減輕許多
(2) 充氣、腹脹,其情形因施行時間較胃鏡為長,更為明顯
3. 何謂無痛內視鏡?如何施行?
A. 正名:鎮靜內視鏡。鎮靜深度可分為:
(1) 輕度:僅用麻醉性止痛劑,對言語有正常反應
(2) 中度:使用靜脈鎮靜劑及麻醉性止痛劑,對碰觸有反應
(3) 深度:使用靜脈鎮靜劑,常包含異丙酚(propofol),及麻醉性止痛劑,對重複呼叫及疼痛刺激才有反應,呼吸可能會受到影響
B. 由醫師評估無明顯之禁忌症後(特別是深度鎮靜內視鏡,宜由麻醉醫師評估)安排檢查。檢查當天經適當之空腹時間,先施打靜脈導管,待進入內視鏡室後,接上監測設備,如心電圖、血氧飽和度監測儀,及有時需要之氧氣導管,再由醫師或麻醉醫護人員施打鎮靜及止痛藥物。當評估需求之鎮靜深度已到時,開始施行內視鏡檢查。檢查過程中由醫護人員密切觀察病人狀況及儀器監測結果,視情況調整、補充藥物。內視鏡檢查結束後,同樣於醫護人員及監測儀器之觀察下,逐漸醒來。通常在半小時後,即可下床正常行走。
4. 行消化道內視鏡時,常見需要施行”無痛”(鎮靜)的狀況
A. 於過去檢查時,有難以忍受之不適的經驗
B. 未曾接受該內視鏡檢查,但有難以克服之恐懼(他人之經驗)
C. 預計於檢查過程中,將進行必須精準之觀察或治療,檢查時間也會因而延長—較常見於上消化道
D. 內視鏡超音波、內視鏡逆行性膽胰道攝影術(膽管鏡)、小腸鏡:其不適原本就較一般胃鏡嚴重
5. 無痛內視鏡之優點
A. 檢查過程不適與焦慮的減輕
(1) 通常過程中對痛及作嘔較無感覺,即使有嘔吐或疼痛,甦醒後常會忘記
(2) 減輕大腸鏡之疼痛,是否提高完成全大腸鏡的機會?小有幫助!
B. 促進需受檢之民眾或病患接受檢查之意願
(1) 特別是高風險族群,無症狀或症狀輕微,須定期接受追蹤者。發現早期癌,治療效果佳且治療過程傷害小。
(2) 無特別風險,亦為無症狀或症狀輕微之健檢族群,常見胃腸道疾病
a. 巴瑞特氏食道症:胃食道逆流導致,但1/3無逆流之症狀。本院統計2015年之盛行率?每年併發食道腺癌機會為1/1000-2/1000。須長期服用制酸劑,並定期追蹤。
b. 幽門螺旋桿菌感染:除菌藥物治療一至二週多可根治,有時已併發或接近淋巴瘤狀態。常常有萎縮性胃炎或腸化生,須定期追蹤
c. 胃黏膜下結節或腫瘤:須定期追蹤,少數變大者可能轉化為惡性,須手術切除
d. 大腸瘜肉/腺瘤:大腸癌之前身,切除之可預防大多數之大腸癌,也可供往後追蹤間隔時間之參考
C. 協助完成完整檢查
(1) 胃鏡之不適,隨時間增加而累積,檢查醫師常受限於病患之不適,須調整檢視部位、問題之時間。非為預期重點之部位可能遭到忽視。
(2) 新科技:影像增強,如窄頻光學影像,及放大內視鏡,得以發現微小病灶,更準確之光學判斷,做出更合適之處置,如精準切片或完整切除。然而,代價是需要時間。
(3) 巴瑞特氏食道症美國最新治療指引建議須行8個以上之切片,亦需時間。
6. 無痛內視鏡之風險與不適合無痛內視鏡之狀況
A. 風險
(1) 鎮靜相關風險
a. 吸入性肺炎,機率小於1/1000,本院經驗:
b. 過程中缺氧、心律不整、血栓、中風等
c. 特異體質對藥物之不良反應,如過敏、術後嘔吐
(2) 內視鏡相關風險:
a. 與一般、未施鎮靜之內視鏡類似,某些可能與緊張、疼痛、嘔吐相關之併發症,施行鎮靜還可能減少發生之機會
b. 切片或瘜肉切除後出血:以大腸鏡為例,美國胃腸內視鏡學會建議須在1%以下,本院2015年切片及瘜肉出血率為0.23%,皆以內視鏡成功止血
c. 穿孔:大腸鏡為例,美國胃腸內視鏡學會建議須在0.1%以下,本院去年為0.03%,僅有一例,經內科治療十日後出院。
d. 檢查後之不適,如胃鏡後之喉痛,大腸鏡後腹部脹痛等,無痛內視鏡與一般內視鏡一樣,都可能發生。
e. 出血與穿孔之機會,行無痛內視鏡是否較一般內視鏡為高?根據過去歐美研究,並無證據行鎮靜內視鏡時,內視鏡相關風險較高,可參考科考藍2009年之文獻統整。但在今年胃腸科學期刊一篇美國的研究指出,深度鎮靜大腸鏡之出血及穿孔比率較輕中度鎮靜為高,約高一成,值得後續觀察。
B. 不適合的狀況(禁忌症)
(1) 鎮靜相關
a. 年紀:通常以70-75歲為限
b. 肥胖:以本院為例,BMI >32不適於無痛內視鏡
c. 睡眠呼吸中止症:
d. 不穩定之心臟、血管疾病
e. 不穩定之呼吸道疾病
f. 欲評估之胃腸道疾病,如出血,可能導致生命徵象不穩定
(2) 內視鏡相關
a. 有胃腸道穿孔之疑慮者
b. 近期內經消化道、腹部、或其他手術,尚不宜接受內視鏡者
c. 急性且嚴重之腸炎,不宜行大腸鏡
d. 不穩定之心臟、血管或呼吸道疾病
C. 注意事項
(1) 過程無痛,檢查前清腸之不適,檢查後之喉痛(胃鏡摩擦)、腹脹(充氣)、腹部悶痛(充氣、切片或瘜肉切除傷口)仍難以避免
(2) 行中、深度鎮靜內視鏡,宜由受過呼吸道處理的專責醫師或麻醉醫師施行檢查中鎮靜、麻醉。行深度鎮靜宜於檢查前先由麻醉醫師進行評估。
(3) 檢查完成後不宜騎車、開車離去,應由他人駕駛或搭乘大眾運輸。
7. 無痛內視鏡之替代方案
A. 胃鏡:細徑胃鏡
(1) 細徑經鼻
a. 有效減輕嘔吐反射,因不經過易刺激嘔吐反射之部位
b. 可如同耳鼻喉科之鼻咽內視鏡完整檢查咽喉部
c. 細鏡之缺點:管徑細、軟,操作不若一般管徑胃鏡靈敏,解析度有限;切片取樣尺寸有限;通常無法施行治療,如止血、瘜肉切除等;易故障。
d. 經鼻局部麻醉缺點:鼻道狹窄者,如女性、個子瘦小者、慢性鼻炎、鼻過敏、鼻中膈彎曲者,皆不適和;經鼻胃鏡後,局部麻藥及解充血劑效果退去時鼻黏膜可能腫脹、出血。
(2) 細徑經口
a. 較一般尺寸胃鏡造成稍少的嘔吐刺激
b. 細徑缺點同上
B. 大腸鏡
(1) 利用以下辦法減輕進入時可能產生的彎曲
a. 進入時盡可能減少充氣;充氣時以二氧化碳取代一般空氣
b. 進入時以沖水替代充氣
c. 進入過程中變換姿勢,或由助手壓迫腹部以阻止彎曲部生成
d. 於內視鏡前端套上一透明塑膠環
(2) 醫療團隊耐心與患者溝通,給予足夠心理支持
(3) 許多不敢接受一般大腸鏡之患者,在上述檢查過程調整後,都能順利完成大腸鏡而不需鎮靜
(4) 若仍無法完成、或不敢接受一般大腸鏡,可改行大腸鋇劑攝影、電腦斷層虛擬大腸鏡、或將來之大腸膠囊內視鏡
8. 結論
A. 無痛內視鏡有助於幫助無法、或不敢接受一般內視鏡之民眾、病患完成檢查,特別是更完整的檢查與治療
B. 無痛內視鏡有其風險,需經完整評估,謹慎施行,受檢民眾及病患也需清楚明瞭其可能之併發症
並非只有鎮靜能夠減輕胃腸內視鏡之不適,不適於鎮靜、或害怕鎮靜相關之併發症者,需行內視鏡檢查時仍有其他
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