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2015/7/25乳癌手術後的物理治療-高雄市大同醫院復健科林芸靜治療師

日期：2015-07-25 15:03:52 | 瀏覽次數：2542

主題:乳癌手術後的物理治療
受訪者:高雄市大同醫院復健科林芸靜治療師
    乳癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年已經成為危害我國婦女健康及生命的重大疾病。據衛生署統計，台灣地區婦女罹患乳癌的人數逐年增加，而乳癌已躍居台灣婦女癌症發病率之第二位，僅次於子宮頸癌，25歲以前得到乳癌是很少，但隨著年齡增加患病機會提高，且在停經後達到高峰。乳癌治療以手術治療為主，並且視病情輔以放射治療，化學治療或荷爾蒙治療等方式。近年來由於在手術，放射治療，化學治療及荷爾蒙藥物等方面的進步，使得乳癌患者之存活率已有相當之進步，不過，乳癌患者由於疾病本身，或由於接受手術，放射或化學治療等療法後，往往產生一些併發症，如冰凍肩，上肢淋巴水腫等，常常造成患者相當的不適，也可能因為肢體的功能受影響，而造成日常生活中許多活動受到限制。如果再加上罹患癌症及接受各種治療對患者心理的衝擊，將對其重回家庭及社會的角色扮演過程造成諸多阻礙。這些問題中，有許多都可以藉由復健的手法予以預防或者治療。但整個乳癌治療中最容易被忽略的是復健治療，事實上在乳癌手術治療後有下列諸多問題！

一、冰凍肩
    乳癌患者在接受乳房切除術後初期常常產生所謂冰凍肩的問題。患者由於術後傷口疼痛，往往不願意活動其肩部，如果術後早期未能強調肩關節活動之重要性，則肩膀 固定不動數日後極可能產生沾黏性關節囊炎，即一般所謂之冰凍肩。冰凍肩患者肩部疼痛，關節活動度明顯受限制，可以嚴重影響日常生活中，包括穿衣，取物，盥 洗，駕駛等等各項活動的執行。接受過放射治療的患者，其肩關節活動度也可能因為周圍組織纖維化而受到限制。所以我們需要幫患者設計一套維持肩關節活動度的 運動計畫，以預防冰凍肩之發生，或在冰凍肩發生後改善其症狀。
    乳癌術後復健的原則之一是，需要在不影響傷口癒合及不造成過度疼痛的前提 下，儘早開始做肩部以及上肢的關節活動，避免因懼怕疼痛而固定不動。一般而言，乳房切除術後，在護理人員或治療師的操作下，可立即開始在40度範圍內的肩 部被動性外展及屈曲動作，在不痛的範圍內，也可加上肩部內旋及外旋的動作。輔具可以在患者坐起或臥床時用來幫助正確的擺位，如使用肩部外展吊帶或使用枕 頭，將肩關節維持在40度內的外展或屈曲，以幫助維持不痛的關節活動度。此外，患側手腕及手肘的全關節活動度運動也可以及早開始。在引流管拔除後，可加入 患側上肢之輔助性主動運動，亦即在醫護人員的輕柔協助下，由患者主動緩慢地向各方向做肩關節的運動，以逐漸增加活動度以及肌肉力量。利用橡皮筋，木棍或滑 車輔助患側肩關節之運動，或面靠牆壁做「手指爬牆壁」運動，都是維持或增進其關節活動度的好方法。如果此時仍然因為肩膀疼痛而影響復健，可以使用如經皮電 刺激等物理治療方法，以減輕關節活動時的疼痛，促進其復健之進步。在醫護人員的指導或監督下，循序漸進而持之以恆地活動各關節，冰凍肩的問題可以減至最低 的程度。對於接受乳房重建手術的患者，術後早期關節運動的方針，則需要視實際手術方法來作調整，以免影響肌皮瓣的血液循環。另外，術後也須教導病人每小時 少須深呼吸一次，以減少肺部併發症的發生。

二、上肢淋巴水腫
    乳癌患者經治療後可能產生上肢淋巴水腫的問題。因手術往往包括腋下處淋巴組織廓清術，而接受放射治療，可能導致腋窩附近組織發炎或纖維化，這些情況都可能造 成患側上肢淋巴回流受阻，導致淋巴液聚集於上肢遠端的組織間隙中，而以皮下脂肪和皮膚處為主。術後發生的比率一般在二成到四成左右。患側手臂可能在術後不 久即產生腫脹，不過如果注意正確擺位，將患肢抬高，避免垂下，腫脹的情況通常會很快自行恢復。教導患者在術後時常進行上肢遠端肌肉的收縮運動，如手部「唧 筒」運動，亦即患側手部反覆用力握拳放鬆，也可收到促進淋巴及血液循環，減輕或預防水腫的效果。然而如果手臂在治療後數週開始逐漸產生腫脹，而上臂或前臂 的周徑增加達2公分以上者，便需要給予適當的治療。
    對於上肢淋巴水腫的復健治療手法包括：提高患肢、以向心方式（由遠端到近端）對患側上 肢進行按摩、進行患側上肢遠端肌肉之反覆收縮運動、以彈性繃帶包紮壓迫（仍須注意施予遠端的壓力要大於施予近端的壓力）、或以氣壓式唧筒直接壓迫患肢以促 進體液回流等等。治療的效果如何，則以觀察上臂及前臂的周徑有否改變來評估。若上述治療手法可使手臂周徑減少，則患者可訂做彈性壓迫袖每日長時間穿著，以 提供患肢遠端較強之壓迫力，盡量迫使體液不要停留在遠端上肢。如果腫脹的上肢還併有紅腫發熱等發炎的跡象，則需要考慮可能為感染造成之蜂窩組織炎，此時需 要以抗生素治療。由於淋巴回流的管道已遭到破壞，所以淋巴水腫有可能成為終身的困擾，有時可因小小的傷口造成患側上肢厲害的腫脹發炎，所以也必須令患者了 解預防患側上肢受傷的重要性。必須一提的是，如果在最初治療後兩年以後才開始產生上肢淋巴水腫的症狀時，要懷疑可能為腋窩處腫瘤復發，造成淋巴循環阻塞， 所以須請醫師詳細檢查。

回到工作崗位的問題
    乳癌患者接受各項治療後，是否能回到原來的工作，最主要的影響因子，是患者上肢運動機能限制的嚴重程度，以及其原本工作是否大量依賴體能勞動。工作中體能勞 動的比例很小的患者，幾乎都可以勝任原來的工作。不論患者的工作性質如何，積極進行復健，增加關節活動度及肌力，減少淋巴水腫的發生，以儘可能減少患側上 肢機能的限制，對其心理調適，日常生活及重新工作等各方面都有極為積極的正面意義。